三位顶尖专家共话烟雾病：从流行病学到个体化治疗
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《 环球日报 》 我们有幸邀请到国内烟雾病治疗和研究领域的三位最顶尖专家与会，分别是北京医院神经外科主任张东教授、北京天坛医院神经外科王嵘教授、解放军总医院神经外科医学部段炼教授。 《神刀三人行》是国内首档神经外科学术谈话节目，它旨在填补该领域深度学术讨论视频内容的空白。节目采用顶尖专家对谈的形式，每期聚焦一个前沿或复杂的专业议题，通过碰撞观点、分享见解，为神经外科医师提供超越传统讲座与案例展示的学术交流新平台。 三位专家对烟雾病的真实发病率、鉴别诊断、无症状烟雾病处理策略、儿童烟雾病诊疗方向、烟雾病病因学、手术方式和疗效等热点话题，展开了充分讨论。 北京医院神经外科张东教授： 大家好，我原来在北京天坛医院神经外科负责脑血管的工作，和今天参加学术座谈的王嵘教授原来都是一个团队的。从2022年7月1日开始，我调到北京医院神经外科担任科室主任。 我是从2007年开始大力开展烟雾病的诊疗工作，到现在也10多年了，得到了段炼教授很多帮助，跟他也学了很多，也吸收了段炼教授长期临床工作的一些经验和理念。 现在我到北京医院之后，我们三个人的合作，就从原本两个中心，自然变成三个中心，我想这也有利于我们形成一些多中心的共识，来为烟雾病的诊疗工作做了一些贡献。 北京医院神经外科是一个历史悠久的中央保健单位，有很强的脑血管的诊疗基础，尤其是在神经介入方面有非常强的诊疗基础。我到北京医院之后，作为脑血管开刀治疗的医生，和神经介入团队是在一个科室里工作了，这更有利于对这些缺血性脑血管病病因学以及外科治疗理念上认识的提高。 北京天坛医院神经外科王嵘教授： 大家好，我在北京天坛医院神经外科脑血管二病房工作，担任科室副主任，今天很高兴能够跟大家一起分享关于烟雾病的诊疗体会。实际上，国内最早大规模做烟雾病的医生就是今天来参加学术座谈的段炼教授。 在此之后的2009年，我们在赵继宗院士的倡导之下，与我的师兄张东教授一起，在北京天坛医院神经外科也建立了一个以缺血性脑病手术为主要特色的病房，就是现在的神经外科脑血管二病房。 我主要从事的专业主要说缺血性脑血管病，比如烟雾病、颈动脉狭窄的传统手术的治疗和诊断。在我的老师赵继宗院士、我的师兄张东教授的带领之下，我目前对于烟雾病还有包括其他一些缺血性脑病诊疗也有一些初步的积累和体会，也希望能够在前辈们的指引之下，能够把这方面的工作做得更完善更深入，能够更好地为广大患者进行诊疗服务。 解放军总医院神经外科医学部段炼教授： 大家好，我原来在解放军307医院神经外科工作，现在是解放军总医院神经外科医学部。目前，我在解放军总医院第一中心和第五中心都有工作和病房，第一中心是原来的301医院，第五中心是原来的307医院。 第一中心影像学的条件很好，但是手术治疗的条件第五中心也非常好。因为我们是从五中心起的步，我们所有的手术设备都是国际上最先进的装备。 我个人最开始是做神经肿瘤的，从日本学习回来后，从2002年开始系统的开展烟雾病的诊断、治疗和研究。初期得益于前辈的大力支持，第一位是解放军总医院李宝民教授，第二位是宣武院凌锋教授，第三位是天坛医院的吴中学教授。这三位都是做血管内治疗的，那个年代烟雾病的诊断主要依靠血管内介入能够发现。 当然，很多神经外科前辈，都是我的老师，给了我很多的帮助，包括今天参加学术座谈的张东、王嵘两位主任，我们一起走过了中国烟雾病20多年的历程。 现在我们团队做了1万例次的烟雾病手术，总体结果正在陆续发表。 烟雾病在中国究竟是不是罕见病？ 要点摘录｜神刀三人行第1辑第1期 北京医院神经外科张东教授：脑血管的无创检查，在各基层医院广泛推广之后，就发现很多烟雾病相关症状的患者。 北京天坛医院神经外科王嵘教授：烟雾病发病率和地域有很大的关系，在河南、山东、江西等区域，烟雾病的发病率要远远高于现有的流行病学资料。 解放军总医院神经外科医学部段炼教授：烟雾病应该不是一个疾病，而是一类疾病，中国实际的发病率可能比我们认为的要多得多。 段炼教授：今天非常荣幸能和北京医院的张东教授，天坛医院的王嵘教授一起来分享在烟雾病诊断治疗过程当中的体会。我本人是解放军总医院神经外科医学部的段炼医生。 今天第一个话题，烟雾病是不是罕见病？在20年前在我们中国的教科书，无论是内科教科书，还是外科教科书，都说烟雾病是罕见病或者是少见病，都是这么说的，但是现在究竟什么叫罕见病？国内目前好像还没有一个确切的定义。 根据相关数据统计，中国的罕见病有7000多种，而且每年大概有 250至280的新发的罕见病在出现。 回到我们的正题，烟雾病它是不是罕见病？有的国家是按总人口来定义罕见病，比方说美国是少于20万的，定义为罕见病。我们通常按百分比定义罕见病，患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病为罕见病。 如果按照这个定义，烟雾病是不是罕见病？那可能会算，但是中国的烟雾病到底是多少？我们没有人知道。因为我们这么大的国家，十几亿的人口，缺乏一个准确的流行病学数据。 在日本来看，其烟雾病患病率是比较高的，在10/10万- 15/10万，也就是在万分之一左右，按照刚才说的千分之一的标准，就算罕见病。 但事实上，我们这几位都有体会，中国的烟雾病，就是脑缺血性脑血管病，实际上比我们掌握的数据要高很多。 我记得王拥军院长和中国卒中协会王陇德院士组织的研究报告中，有一个口号，心脑血管病是中国致死率最高的疾病，也是致残率最高的疾病，好像是每6秒钟就有一个因为心脑血管病致残的患者，每6秒钟就有一个新发的，还有每6秒钟就有一个死亡的。 那么烟雾病是心脑血管病当中的一种类型，我不知道二位有什么体会，我觉得烟雾病应该不是一个疾病，而是一类疾病。从这个角度来讲，烟雾病就不是一个少见病或罕见病了。 张东教授：是的，非常同意段教授说的，烟雾病是一类疾病，可能有动脉粥样硬化造成的原因，也有可能咱们还不知道的原因，还可能还有血管炎的原因，甚至可能有些是动脉夹层，最后形成这样一种类烟雾病的血管造影表现。 那么如果把这些烟雾病，包括所有所谓的类烟雾病，或者说烟雾综合征加在一起的话，那么烟雾状的造影表现，这样一种病理状态，肯定就不是一个罕见病了，而且甚至于可能比远远比我们想象的要高发得多。 王嵘教授：我想烟雾病之所以被说成是罕见病，可能主要有两个原因，一个原因就是我们现行的医学尤其是学校的体系，很多资料都来自于国外，包括烟雾病，烟雾病在国外的教科书里面都用 Rare（罕见）这个词。 包括我们现在看到到所有学术杂志，和近期发表的绝大多数跟烟雾病相关的研究中，在前期的 Background（背景）这部分里面，介绍烟雾病通常都用到了Rare这个词，这已经形成了一个习惯，但是烟雾病到底是罕见病还是常见病，实际上和地域有很大的关系。 从国内的烟雾病发病率来看，由北向南有递减的趋势，在中原地区尤其是河南、山东，另外还有江西、内蒙古等地区，实际上的烟雾病发生比例可能要高于现在流行病学调查的比例。 就像段炼教授说的，国内目前可能缺乏比较大规模，甚至是区域地区的流行病学调查，所以烟雾病的发病率和患病率等资料并不是特别详实。 但是从咱们临床上的感觉，在某些区域，尤其是河南、山东、江西这些区域，可能其的发病率要远远高于现有的流行病学资料。 南方可能是天气的原因，即便有烟雾病，但是不发病，也不去医院看，我们就很难知道到底是有多少病人。 段炼教授：刚才两位教授说的我都特别同意， 在欧美人烟雾病肯定是 Rare，肯定是少见。但在中国实际上肯定不是这样。虽然具体数据我们目前缺乏，但是我们能感受到。 两位专家是天坛医院和北京医院的，病人是很多的，我原来在的307医院，应该不是一个特别有名的医院，但在10多年前，就有全国各地的病人来就诊。 我也注意到，刚才王嵘教授所说的有地域高发倾向。而且现在全国各地都在做烟雾病，几乎每一个省级医院都在做，那就说明烟雾病确实是比我们想象的要高发得多，是对健康危害很大的一类疾病。 因为烟雾病发病都是偏年轻的，包括青少年、中壮年，甚至小儿，不像老年动脉硬化，年轻人患病的危害更大，所以应该引起足够的重视。 王嵘教授：就像段教授说的，脑卒中这类疾病，国家从战略层面上现在给予很大重视，因为不像恶性肿瘤，脑卒中患者可能是长期生存的，而且属于慢性病的急性发作，造成的后果对社会和家庭的负担相对比较重。 其中烟雾病又和常见的动脉粥样硬化或者是其他原因引起来的脑卒中疾病还不太一样，烟雾病危害的更多的是年轻人、青壮年，甚至儿童发病的比例也相对比较高。 所以烟雾病这类疾病对于整个人群，尤其是青壮年、年轻人、儿童的影响，可能要比常见的动脉粥样硬化引起的脑卒中要高得多。现在，大家对烟雾病的重视程度是在逐年增加的。 张东教授：烟雾病作为脑卒中的一种形式，既可以引起缺血的急性发作，也可以引起出血的急性发作，因此这些年很受重视。这些年引起重视的另外一个因素，至少我感觉烟雾病患者在明显增多，因为脑血管的各种检查，在各基层医院甚至于县医院广泛推广之后，就会发现很多烟雾病相关症状的患者。 当然这里有个时间差，脑血管无创的检查广泛推广之后，要延迟一些年或一些年后出现。因为一开始发现之后，基层医生可能会认为烟雾病没有什么可治的，或者也没有往上级医院去送。过了这个时间差，我们明显的发现烟雾病病理状态的患者确实越来越多了。 最早如何接触烟雾病？记忆深刻的治疗案例？ 要点摘录｜神刀三人行第1辑第2期 解放军总医院神经外科医学部段炼教授：20年前我刚开始烟雾病治疗时，患者都不太接受手术治疗，我的第一个患者治疗后，一直和我保持联系，出院后能够自己开车，也建立了自己的工厂，前几年还当选了村党支部书记。 北京医院神经外科张东教授：早期我们治疗烟雾病时，遇到一些患儿是是偏瘫入院的，做完贴敷手术，就立竿见影，患儿的胳膊就能抬起来了。但最近这些年反而遇不到这样严重的病例了，这些都很值得研究。北京天坛医院神经外科王嵘教授：我印象最深的也是早期的一例烟雾病搭桥手术，患儿只要两岁，脑血管很细，但搭桥手术效果很好，患儿术后六七天就能站起来了，现在随访已经上初中了。 段炼教授：我做烟雾病手术有20年了，到今年年底，已经有1万多例次手术了。最开始的时候，就是我一个人在做这个事情，所以每一个病人的生物资料等，我都保留着，而且我自己跟病人本人还有联系。我的第一个病人，应该是在2002年，那个时候大家还不太做烟雾病的手术。他得了烟雾病后，从上海、广东辗转到北京找到我们。当时大部分人烟雾病患者不太接受手术。后来我跟他谈了一两个小时对烟雾病的理解和手术处理的方式，他说晚上回家回家想一想，第二天他就来住院。 为什么住院？他说自己的一个亲戚在美国留学，在图书馆查了文献，我们说的和国外说的一样，是比较可信的，所以就在这做手术。 这个病人他当时是30多岁，有偏盲，最主要的是失读。我感觉他症状比较重，就做一个枕一个颞，两个手术。从早上做的，不像现在手术那么快，都到5点了才做完。手术后第三天查房的时候，那个病人突然就说，段主任，我能认字了。当时我们病房比较破，冬天时窗户是用报纸糊上的，他就能躺床上能认识报纸上的字。我说你看看我这个胸牌，他也能念出来了。当时，我就觉得烟雾病比我们想象的，还有很多我们不知道的事情，是可以去探索。 这个病人后来就一直和我保持联系，后来越来越好，能够自己开车，也建立了自己的工厂。就像讲故事一样，他前年给我打电话，当选为咱们最基层的领导村党支部书记。这是很不错的。 最近，我计划搞一个万例烟雾病患者的分享活动，他是我第一个病人，我也准备把他请过来。 这样的故事是想说，接着刚才两位教授的话来说，烟雾病跟其他病还有不一样的地方，我们现在早期的干预，大部分病人是能够获益的。 刚才王嵘教授提到青少年患者，张东教授提到现在的早期筛查，甚至无症状烟雾病患者。有的烟雾病患者早期不是说没有症状，其实烟雾病最早期症状可能就是头部的不舒服，头疼、头晕这种症状。你说你谁没有个头疼头晕，头疼头晕不一定是烟雾病，但烟雾病可以引起头疼头晕，早期缺血就是这个症状。 张东教授说了，烟雾病可以引起出血性卒中和缺血性卒中。实际上我理解所有类型的卒中，有一个重要的原因就是烟雾病。烟雾病既可以引起所有类型的脑缺血，也可以引起所有类型的脑出血，脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血。 缺血性卒中，从轻到重，从头疼、头晕、TIA、脑梗塞频发，越到频发脑梗塞的，这样的由轻到重的所有过程，烟雾病都会引起来。我们国家卒中的发病率死亡率都很高，其中一个重要的原因是烟雾病，烟雾病是可以通过早期的干预，减少这些问题的。如果早期的干预的话，国家也是这个政策，就可以让更多的人更健康的来生活下去。 张东教授：段教授大概是在2002年开始接触到烟雾病的病例，虽然我比段教授工作时间晚，但其实我第一次接触烟雾病是在30年前。我记得非常清楚，1992年我刚刚进科，在天坛医院神外一病区就是小儿神外转科，那天晚上就跟着上级医生一起值班，一个脑室出血的小孩，当时小儿组的老大夫就跟我说这是一个“磨牙病”，当时我还没听明白怎么叫磨牙病，因为Moyamoya（烟雾病）他们就简称为磨牙病，当时很忙，等第二天我就在追问这个病到底是怎么回事，我才第一次接触到烟雾病。 而且当时做的脑室引流，清除血肿并引流出来，但是这个病，当时还说是治不了，30年前当时说的是治不了。我当时转科在小儿组转三个月，然后就转走了，然后再一次回过头来接触烟雾病，那么就是2000年之后的事了。那个时候烟雾病确实也不多，90年代时无创的脑血管检查在基层也没有太推广，只是非常偶尔的接触到烟雾病。 也大概是在二零零几年的时候，像段主任说的那样，我们接触过的烟雾病孩子有些是偏瘫的，然后做完手术就立竿见影，孩子的胳膊就能抬起来了。我们做了一个贴敷、间接血运重建手术，患儿的胳膊就抬起来了。但是这几年反倒接触不到了这样的病例了，就是说手术前就已经重到那种程度的患者，相对比较少了，非常奇怪。小孩刚做完手术胳膊就抬起来了，成人都很少见这种立竿见影的效果，这种表现给我留下的印象是非常深的。 王嵘教授：实际上是我们印象最深的往往是自己最早接触到的病人，后来做多了，一年做几百例手术的时候，实际上留下的印象都不太深了。我印象最深的也是早期跟着张东教授，我们一起去做烟雾病的治疗。当时有一个两岁的烟雾病患儿，两岁多的小孩，相对来说血管比较细，我做的术式更多的是联合术式。正巧在做这例手术之前，我看了美国的Discovery的纪录频道上面，专门用一期节目报道了一个三岁白人小孩的烟雾病，因为烟雾病在欧美确实是很罕见，所以就为这一个烟雾病的病例拍了一个纪录片。那个小孩发病后，一开始没有医生能认识，到最后才确诊是烟雾病，美国的教授做的是血管搭桥手术，术后小孩恢复的挺好。 当时，我想国外那么做的，说是做的最小的这种病例这种搭桥手术，当时两岁多小孩，后来我一想国外说最小年龄是三岁多的能做搭桥手术，那么我这两岁多的病例，应该也能完成搭桥手术。后来我们做了搭桥手术，做完了也是像张东教授和段炼教授说的一样，小孩术前站着的时候，只能靠奶奶顶着，站也站不稳。术后六七天的时候，这小孩自个已经能爬起来站立了。这个小孩过了半年之后，我又给做了对侧的手术。前几年复查的时候，孩子现在已经上初一、初二了，状态一直都是非常好的，这是一个山东枣庄的患者，我印象非常深刻。 还有一个病例，我印象也非常深刻，但不是我们做的，这个病例是我们在门诊看到的，是大概将近30年前，当时大庆一家医院的主任给做的搭桥手术，来复查的时候，我们在门诊看了复查的造影，非常漂亮，维持了将近30年，血管通畅得非常好。患者在将近30年期间没有再受到缺血的困扰，所以说效果非常好。 后来我去大庆开会，但我不知道这位教授的名字，患者自己也记不住了，所以问问当地的医生，看还有没有能够查到这位老师的信息，能去拜访一下。然后后来很遗憾，一直没有查到。但这个病例一直给我的印象非常深刻，就是说前辈们对我们这一代医生，为这烟雾病病进一步往下走，是很大的鼓舞。 段炼教授：我特别同意王教授张教授的意见，要说起历史，其实我也有一些很深刻的感受。我1984年毕业来到北京的时候，我们医院叫307医院，当时是段国升教授担任神经外科的主任，他想把解放军307医院建设成解放军的神经外科研究所，业务特色就是做缺血性脑血管病的搭桥手术。 我个人是2002年系统地开始烟雾病手术治疗，其实从我们来的时候，段国升教授就有解剖实验室，让我们做显微外科的训练，就做缺血性脑血管病，就开始做烟雾病。那时候我记得段主任的烟雾病工作成果还获得过军队的医疗成果三等奖。他们是前辈，前辈们在烟雾病上是做了好多的努力的。 说起这个，还是真有一个真实的故事，有一天下午我在开神经外科支部会的时候，突然接到一个电话，对方说：你是段主任吗？幸亏我还比较客气，对方说我是段国升，我有点事，想跟你说两句，你方便吗？我赶紧说，能有什么不方便，请您指教。 段国升主任他这段话说的我现在还记忆犹新，他说，听说你把烟雾病的手术方法重复出来了。他用的是重复这个词，因为烟雾病手术是日本人先做的，不是咱们先做的。段国升主任挺高兴的，但同时告诫我，患者的肌力，从1级变2级，这没什么用，患者还在床上呢，你要让2级变3级到4级，要让病人站起来。 那个时候，段国升主任年事已高，是在家里给我打这个电话，第一是我们做出了一点成绩，他为你高兴，他也很科学地说，你这是重复出来的，不是你自己的，但重复出来也算一个进步。但同时告诫你，这要注意患者功能的恢复，这个理念很先进的，就是功能康复。 然后，段国升主任说到烟雾病的发病机制，现在的条件好了，你们应该更深入的研究，同时你们资料比较完整，应该把病人的所有的病例的临床资料、生物样本的信息，很好地收集，认认真真地研究。所以，我按照段国升的指示，才走到了今天。 我就特别同意王嵘教授这个观点，我们现在能有一点点进步，一定是在我们前辈的基础上得来的，我相信我们几位，也会为后来的年轻的同事也会奠定一个更好的基础，这样才会越走越好。 无症状烟雾病患者的特殊性 要点摘录｜神刀三人行第1辑第3期 1、北京天坛医院神经外科王嵘教授：基于高级功能检测发现的认知缺陷，对当前“无症状烟雾病”的临床定义提出了挑战。 2、解放军总医院神经外科医学部段炼教授：对于儿童无症状烟雾病患者，尤其低龄儿童，我们三人观点一致，应该尽早，更积极去改善这种低灌注或者缺血的状态 。 3、北京医院神经外科张东教授：对于成人的无症状烟雾病，认知功能评估可为手术决策提供依据；而对儿童无症状患者，一旦确诊则应采取积极的手术治疗。 王嵘教授：段教授、张教授，我不知道二位对于无症状烟雾病有没有些新的理念。 现在所谓无症状烟雾病可能也是打着引号，因为对于烟雾病症状的理解，比如缺血性疾病，从临床上可能更多是对侧肢体是不是有感觉障碍，语言有没有功能障碍等。这都是大脑初级功能障碍来判定他到底有没有症状。 但实际上，我们在临床上，可能忽略了很多作为大脑比较高级的功能，比如认知、情感等。 在临床上，我对于烟雾病指征的把握可能相对比较严：如果没有核磁影像学支持的相关缺血病灶，或者反复发作的缺血事件等，一般来说大多数病人可以采用观察，当然这主要指成人，儿童除外。儿童一般发现了，我们更多采取更积极的方法。 近两年，我带着自己团队就是用功能磁共振、临床心理学测试量表等方式，当然，这种测试量表比普通临床量表可能宽泛些，筛查出来很多所谓的无症状烟雾病。他们在认知方面存在着和正常人比较明显的弱项，比如计算能力、记忆能力、工作注意力等等。这些能力确实存在比较明显的差距，但它能不能够列入到这种无症状的体系里面？现在我也有困惑，不知道二位教授对此有什么样看法？ 段炼教授：王嵘教授确实谈了一个很好的话题，为什么有无症状的烟雾病说法呢？所谓的有或无症状，我理解是病人因为某种不适，特别是肢体不能运动，影响到最基本的身体功能，比如不会说话，刚才王嵘教授讲的肢体不能动，或者特别剧烈的头疼等，他才来医院就诊，这叫有症状。 随着检查手段的提高，我们对脑认知功能的理解，发现很多病烟雾病病人是存在认知功能的缺陷，这是毫无疑问。我在日本刚接触烟雾病的时候，在老师写的书里，当时叫社会行为能力的下降；无论是成人和儿童，有些病人有很明显的情绪及焦虑急躁等症状，自己不能完全控制，这是缺血性疾病的一种表现，而且这种表现有共同点，也有个体化差异，所以不太好掌握。 正如刚才王嵘教授说，所谓无症状的烟雾病病人，我们要对他认知功能有更多的关注，特别低龄儿童，因为王教授、张教授在做这项工作，在日本早年也做这项工作。我那位老师说大概75%的病人从发病到第三年开始，和同龄正常儿童相比其学习能力会下降，所以儿童要早期改善他的这种缺血症状。 实际上，烟雾病病人早期有认知功能的缺陷，我们在临床工作发现病人功能认知功能有缺陷，改善他的血供，对他的认知功能有明显改善。 以我之前做过的儿童病例举例，这是名哈尔滨患者，当时读初中，头疼不能够坚持下去，无法上课，最后检查是烟雾病。找到我给他做了手术，术后头疼缓解了，其老师给他的评价是“做手术之前，学习很努力，做手术之后学习很聪明”。他自己的感受是“做手术之前，我做数学题目考虑起来就头疼，做完手术之后，数学的答案就如泉水一样涌出来了”。 王嵘教授：正如有的人说，烟雾病的手术是可以使人变聪明的。 段炼教授：对，它就是使人变聪明。那时日本老师书里也有记载，儿童做完烟雾病手术后考上大学等。很多年以后，这位哈尔滨患者，手术时是初中生，后来真考上了清华，再后来考到哈佛去了。这都说明做完手术对病人的认知功能有改善。 所以王嵘教授提出了一个特别好的话题，无症状的烟雾病，不仅仅是传统的身体基本功能，如肢体没有力量，不会说话等，其高级的功能：情感、认知、记忆、学习能力等也是受影响的。 张东教授：我非常同意两位教授的意见，就是说烟雾病的无症状可以分两个层面，第一个层面是相对的无症状，像刚才段教授举的例子。不是神经系统定位的症状发作，如半身麻木无力等症状。这种剧烈的头疼可能就是头疼，也可能是头晕或者头昏，或者觉得困倦疲乏等。对这些不是特异性的，并且很难说他是缺血或其它什么原因造成的，正常人也会出现这些症状。 第二个层面是确实没有症状，因体检偶然发现，之后来诊断发现的，这种是真正的无症状。 刚才王嵘教授说的认知评价，我们在天坛医院的这个团队很多学生都在做这种认知的评价，也发表了相关的文章，确实可以看到这两对照组（无症状的烟雾病患者和同龄的正常人），像工作注意力等某些环节的指标认知功能确实有改变。但并不是说每一个烟雾病的病人都有改变，我们也确实能够区分出来，烟雾病这一组有些认知功能没有受影响，确实有些受了影响。 对于成人来讲，我们将来可能把这种认知功能的区分来作为一种手术的指征，我是完全赞同的。 对于儿童，尤其是低龄儿童，即使他是无症状的，我们手术也是更积极的，不需要去评价认知功能。 段炼教授：因为成人神经系统发育完善了，儿童的神经系统还在继续发育，儿童在缺血的这种状态下发育，会影响到神经系统发育的完整性。所以我们三人观点是一致的，应该尽早，儿童尤其是低龄儿童，更积极去改善他这种低灌注或者缺血的状态。 烟雾病手术哪些当“缓行” 哪些应积极？ 要点摘录｜神刀三人行第1辑第4期 北京医院神经外科张东教授：手术适应症的把握，每名医生都不一样，即便对同一个病人不同医生可能会有差异。 北京天坛医院神经外科王嵘教授：对于临床上症状不是特别明显的成人，甚至单次比较轻微的发作，或者检查偶尔发现的烟雾病等，我一般采取观察。 解放军总医院神经外科医学部段炼教授：第一病人早年有缺血症状；第二有影像真实血管的狭窄，第三有灌注的不足，有这三个情况，我们做手术。 王嵘教授：对于成人烟雾病，手术确实存在到目前为止我们无法完全消除的一些并发症，可能二位教授也有同样的经历。对于临床上症状不是特别明显的成人患者，我一般把握比较严，必须有核磁共振能够看到相应的缺血病灶，或者有反复发作相应的缺血发作，我们才考虑手术。对单次比较轻微的发作，或者那些家庭里有烟雾病成员，自己害怕，或者去检查偶尔发现的烟雾病等，我一般采取观察的态度。 因为在我的病例里，有的已经观察超过了5年。在这部分统计里不到30%，在5年之内，这个群体达到了目前我认为需要做手术的指征；那么2/3的人，5年后仍然还可以再观察，所以我暂时是这种考虑，不知道二位教授的看法。 段炼教授：王嵘教授说的比较客观。关于成人烟雾病的手术指征问题，实际上我们没有统一的意见，这取决于这个病人的自然病程。因为每一个病人自然史进展的过程，我们不能够准确判断，如有的进展快，有的进展慢。有的在他一生中某一段时间进展快，某一段时间处于稳定期，所以我们要捕捉病人自然史进展这个点，但是很不好捕捉。这也是有的医生主张更积极些，有的不积极的原因。 比如现在包括大医院神经内科医生。也不一定推荐自己患者到外科医生做手术，因为在他经历的这些病人中，有经过他内科对症治疗，就像刚才王嵘教授讲的，他有一些病例观察很多年并没有什么变化，他认为这就没有必要做手术了，这也是有道理的。 我自己是这么掌握手术指征的：第一，病人早年有缺血症状；第二，有影像真实血管的狭窄，第三，有灌注的不足，就是脑血流的灌注，脑血管储备能力在下降。 有这三个情况，我们做手术，至少在我们同行做手术的医生认为这个手术是应该做的。因为我们做这手术，特别以间接为主，对患者的干扰更有限，基本上不损害他的大脑。 张东教授：非常同意，实际上，手术适应症的把握，每名医生都一样，这是不可能的。即使同一例病人，分别找我们三位看门诊，很可能我们三的倾向性都不一样，但这种倾向性的决策也不是绝对的。比如同样给病人做手术，我们按积极性程度打分，A病人可能打60分，B病人可能打90分，这种积极性程度也是有差别，这种决策不是绝对的。包括指南或共识，这种标准也不可能一刀切，因为病人有个体化的情况。 因为每一例病人具体情况不同，医生的综合判断其实也是相对模糊的。我们不可能只根据病人的症状，肯定会结合影像学，包括段教授说的每一例病人自然病程等综合考虑的结果，有些患者的症状性可能是一个画问号的症状性烟雾病，可能就没建议他做手术。 另外有些情况，这个病人确实没有症状，就是体检发现的，但是影像学看他代偿很差，实际上还是处于风险之中，这种病人也可能会建议他做手术。 王嵘教授：张东教授所讲，让我想起我们老师赵继宗院士曾经过，其实一名临床医生尤其外科医生，和病人说做手术，这个决定是容易的。但是你敢说让病人不做手术，有时对我们难度更大，因为要对这个疾病的预判相对更加了解。否则，病人病情进展如果到令人意外，或者很重的程度，反而自己心里是不好过的。 我们刚才谈了很多缺血性烟雾病，但是对于出血性烟雾病，实际上我们是更积极手术，这和前几年的观念完全不一样。早期的观念，甚至有的专家认为出血型烟雾病干脆不做手术。我们也是经过实践，现在认为，出血性烟雾病手术的积极程度基本上都是90以上。在国外2021年日本指南上已经有比较明确的这种陈述。 张东教授：手术决策其实不仅仅是不同医生对同一个病人可能会有差异，这也很正常。我们自己看同一个病人，那时说这个不做手术并不是永远的不做，有可能观察三个月后，也有可能又说做了，自己把自己推翻，这种情况也有可能的，就是说这种决策它不是一个绝对的决策，而且可能有动态变化的情况。 段炼教授：张东教授说有典型缺血血管的表现就是脑灌注下降很严重，但是该病人缺血表现不明显，甚至无症状，这种该不该做手术？ 我个人倾向，应该做手术。因为很多成年人发病就是突然卒中发病引起的，如果到那时再来做手术，就不能恢复正常了。所以这部分病人，我是比较积极主张手术的。病人做完手术后有可能避免危险事情发生，但是我们也要承担很大的风险，因为病人术前似乎啥毛病没有，医生给他做手术，而且这种病人做手术的风险并不小，所以我们要特别慎重。 王嵘教授说出血病人，我认为做手术肯定会看到重建的血管会有沟通，会改善他的缺陷。除了动脉瘤以外，这种病人做手术是改善他的缺血，他是缺血-出血的逻辑关系，先缺血或出血，我们改善缺血，逻辑上讲会降低出血的风险，但是我们做的病人，改善了他缺血，还有出血的，我们做手术并不能完全防止他再出血，但是我们做了这个手术有两点好处，第一是改善了他的缺血，第二可能会减少他再次出血的风险。 所以我们对出血病人，在我们医生力所能及的情况下，还是尽早给病人帮助做手术，虽然我们不能够完全避免他再出血，至少有一部分病人通过我们的努力会降低出血的风险。 张东教授：烟雾病患者做完手术后，再出血风险仍然比正常人高，不是说我们做完手术一定保证这个烟雾病病人和正常人出血风险一样，即使和正常人出血风险一样，正常人也会脑出血，仍然应该小心，此外，还得控制三高等危险因素，经常监测等。 段炼教授：张东教授说得很对。烟雾病人，尤其是成年烟雾病人，应该有很好的健康管理。过去我们对健康管理做得不够，包括饮食、运动、服药等，有些遗留有并发症或后遗症的病人康复，也应该有长期跟踪的健康管理，这样会延缓疾病的进展速度。 我们人本身会随着年龄增长，各个器官会逐步变得衰老，脑血管也是一样，脑血管既然存在先天性烟雾病缺陷，如果其它因素不注意也会加重这缺陷，因此健康管理会减缓咽雾病病情的进展，帮助我们手术效果的时间会更长、更好。 类烟雾病诊断缺失 呼吁诊断细分与遗传学探索 要点摘录｜神刀三人行第1辑第5期 1、北京医院神经外科张东教授：在目前的信息系统上，没有烟雾综合征或者类烟雾病的诊断。是否也能呼吁一下，先把几种不同的烟雾病现象上，区分出不同的名称来。我们首先需要在不同类型的诊断上达成一种共识。 2、北京天坛医院神经外科王嵘教授：这两年我们想通过表观遗传学和外在因素相关性，试图解释烟雾病的成因，如果能够找到，那下一步考虑是否用比如阻断剂等来抑制烟雾病的发展。 3、解放军总医院神经外科医学部段炼教授：烟雾病是多基因遗传性的疾病，临床表现呈多样性，只有病因和发病机制搞清楚了，我们对这个病才有可能不做手术，就把这个病给治好了。 张东教授：烟雾病，我最关心的还是病因学。就是说，有些确实是真正的双侧烟雾病，尤其对于成人，双侧明显的烟雾血管形成。但是有些其实并不是烟雾病，比如说一侧颈内动脉闭塞，甚至是颅外段闭塞，这样有些单位也诊断成烟雾病。而且，目前在信息系统上，没有烟雾综合征或者类烟雾病的诊断。我想，是否也能呼吁一下，像这种病人，因为没有类烟雾病的诊断，我一般有的时侯诊断烟雾病，有时诊断大脑中动脉闭塞，有时诊断颈内动脉闭塞等情况。不知道段主任有什么意见？ 段炼教授：特别同意张东主任的意见，因为烟雾病到现在为止，不知道是什么原因，它只是一个形态学的描述。 刚才张主任谈到的就是典型的双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞、有烟雾状血管形成的，这只是烟雾病中的一种疾病。其实还有很多种类似的烟雾病，如果按照日本人定义烟雾病的诊断标准，也可以诊断为烟雾病。 但实际上涉及很多种类型，例如有的病人是双侧大脑前动脉闭塞了，也有少量的烟雾状血管，按照诊断标准是烟雾病。或者有些病人大脑中动脉闭塞了，大脑前动脉还可以，也有少量烟雾状血管，那也是烟雾病。或者大脑后动脉，或者半侧有半侧没有，并不是所有的病人都同时发病，有可能一侧先一侧后等问题，这都是我们对病人的发病原因没有搞清楚。 十多年前，日本两所大学（北海道大学，京都大学）几乎同时找到了RNF213的致病基因，认为找到烟雾病的发病机理了，但后来发现把RNF213基因敲除，并不能复制烟雾病的模型。且日本人群中，RNF213突变的人群占2%，而烟雾病的发病人只占10万分之一，中间有200倍的差异。那就是说，RNF213突变的病人可能伴发烟雾病，也可能不发烟雾病，可能还有其它的因素在参与。 后来我们自己也做了些遗传学的研究，实际上烟雾病是多基因遗传性的疾病，临床表现会呈现出多样性，这时候我们诊断治疗的把握，就没有像肿瘤分级诊治那样的定论，我们更倾向于张东教授所说，个性化，我原来也是这样认为，根据医生的经验给自己认为对每名病人帮助最大的处理方式。 王嵘教授：烟雾病实际上有点像这名字一样，烟雾重重。从发病机制讲，它就不清楚，按照医学上常规命名一种疾病的方法，烟雾病应该叫原发性的颅内动脉闭塞或者狭窄综合征。因为这种表示不明原因的疾病，医学上经常会认为原发性或者特发性的。我们中心对于烟雾病研究发表的文章可能比例非常高，而且这两年还有升高的趋势，主要原因就是对这个疾病还有很多我们根本就不认识的领域。 现在我觉得不认识的比认识的多，对于这个疾病发病原因，像段教授所说，之前我们在遗传学上更多的也是顺着日本RNF213基因系列做，也发现了一些瓶颈，这个疾病到底是相关基因还是发病基因。现在可能更认为是相关的基因，不是真正的致病基因。 所以这两年我的小团队从表观遗传学上进行一方面的研究，表观遗传学在各个疾病领域现在也比较热，它是人体遗传系统和环境互动的一个因素，在某些情况下也可以具备一定的遗传倾向。我觉得, 更多的烟雾病是有这种遗传基础，而且是后天环境的相互作用，出现诱因导致的疾病。 我们国内的流行病学也能反映这个特点，因为确实烟雾病也有家族性，我相信二位教授可能手里的病例库里有很多这种遗传家族性的。大概有明确家族性的可能占到10%~15%，但有一部分比如我积累了这样一些病例，大多数双胞胎，只要一位是烟雾病，另一位也完全是烟雾病。但是确实我遇到过两例双胞胎(主指单卵双生，其基因型完全一样)，其中一名是典型的烟雾病，另一名是正常人。 这个用我们传统遗传学逻辑是无法解释烟雾病发病机理的，所以这两年我们想通过表观遗传学和外在因素相关性，试图解释烟雾病的成因。如果能够找到烟雾病相关的比如通路或者其他的原因，我们下一步就可以在某些类型病例上考虑是否用比如阻断剂这类能抑制烟雾病的发展。 张东教授：烟雾病病因学确实是烟雾重重的谜案，就是说此案到底跟基因有什么关系，基因在这里起多大的权重。实际上所有疾病都跟基因有关系，烟雾病也不例外。烟雾病肯定和遗传有关系，正如王嵘主任所说，通过表观遗传学，基因和环境共同作用的结果。 前段时间我们的研究在《柳叶刀》子刊上发表，全国所有医院汇集到卫生部质控首页数据，其中有些诊断是烟雾病，有些不是真正的烟雾病，可能是一种现象，也列到这里了。我们发现发病最高是江西，其它河南、山东、安徽等省也比较高，最低是湖南。 很有意思的一个现象，江西和湖南相邻，江西烟雾病的发病率和湖南能差好几倍，令人困惑。我们深入调研两省不同的村落，不同的地区，基因上确实有些差异，说明基因会起一定作用，但两地环境区别并不大。总的来讲，目前我们对此案的方向还是属于像定义名字一样的状态，迷雾重重。 我想，目前比较重要的是，我们确实需要在诊断上达成一种共识，把不同类型，如真正烟雾病的，还有危险因素的闭塞，以及没有危险因素有类烟雾病闭塞等情况，在医院诊断的信息系统上，如果能给区分，肯定有利于我们更深一步对此案的调研。 段炼教授：任何疾病可能都有遗传的背景，还有环境的作用，只是在烟雾病上可能更有倾向性，有家族性更明显些。 我特别赞同张东教授观点，我们应该把烟雾病细分放到诊断系统里，只有细分，我们才会对其病因或治疗更有针对性，让病人获得更有针对性的帮助。 总体上讲，我觉得只有病因和发病机制搞清楚了，我们对这个病才有可能像王教授说的目标，我们不做手术，就把这个病给治好了，这是最理想的状态。 张东教授：我们现在诊断上，应该先把这几种不同的现象上给它区分出不同的名称来。 为何高度关注儿童烟雾病和后循环烟雾病 要点摘录｜神刀三人行第1辑第6期 1、北京天坛医院神经外科王嵘教授：烟雾病研究的根本突破，需以病因更纯粹的儿童型为核心，以剥离成人病例中混杂的动脉硬化等干扰因素。。 2、解放军总医院神经外科医学部段炼教授：儿童型烟雾病还要进一步细分，如果10多岁可能相对好界定；如果有的发病早，如两岁左右，这种不确定性更多。 3、北京天坛医院神经外科王嵘教授：在我的病例里就将近30%累及后循环的烟雾病病人，而且有时能感觉到这部分病人的病情更重。 王嵘教授：在临床或者烟雾病相关研究，我觉得业界同仁们现在至少要把儿童型和成人烟雾病分开。实际上也有观点说，真正烟雾病看儿童烟雾病就行，因为儿童型的没有掺杂其它因素如动脉硬化等。 基本儿童能够诊断的烟雾病，可能就是最苛刻定义上的烟雾病。但是如果到成人，尤其是中年以后就更复杂了。因为烟雾病两个发病高峰，一是10岁，一是45岁左右。尤其是到第二个发病高峰期，可能这时出现合并动脉硬化、糖尿病等常见慢性疾病对血管的损伤，所以掺杂很多不确定的因素在里面。 如果真正按烟雾病最苛刻的定义，包括机理或者病因等去研究，我们可能更多的精力还要放在儿童型烟雾病上。 段炼教授：而且儿童型烟雾病还要进一步细分，如果10多岁的烟雾病病人，可能更容易发现一些规律所在，相对好界定。如果有的发病早，如两岁左右，这种不确定性更多。因为两岁儿童还小，除了烟雾病以外，是否存在其他系统的发育缺陷等也不清楚，随着生长发育可能其他的问题又出来了。如果到成年人，我早年就说过，病人得了烟雾病后就没有动脉硬化了，这显然不符合逻辑。 因为日本最早定义烟雾病，那时也没有无创的检查手段，他们只能病人有症状了，做造影，有了血管狭窄，儿童是烟雾病，成人是动脉硬化。所以日本定了这个标准，现在看这个标准很显然和现在的实际情况不完全吻合。 大家也知道这情况，但他们还没有找到一个更合适的方法来替代它，能把烟雾病分清楚。 王嵘教授：谈烟雾病的病因或者定义，我想起几年前在一次神经外科年会的烟雾病专题讨论上，我们前辈马廉亭教授特别感兴趣到会场，听我们的专题。然后他和我说，你们应该去看看到底有没有纯粹的大脑后动脉后循环的烟雾病。如果有，你们应该把烟雾病定义修改，因为所有教科书上，包括我们论文上，引用烟雾病的定义都是颈内动脉末端，大脑前、大脑中近端出现狭窄或闭塞相关部位出现烟雾样的血管。 但实际我们在临床上确实看到有相当比例的报道，在我的病例里就将近30%累及后循环的病人。而且有时能感觉到往往累及后循环的病人病情更重。也有文献报道过，累及后循环的病人，病情发展，甚至手术预后相对更差。我在临床中也发现了两例儿童，前循环完全正常的，单纯的大脑后闭塞，至少我现在也把他归为烟雾病，因为找不到任何原因。 所以烟雾病从上世纪六十年代开始，Suzuki及Takaku定义烟雾病时，我讲课时候反复提及，他当年就十几个病例，还包括几个尸检报告。观察了5年，除定义了烟雾病，而且又做了多次分期/分型。时间已经过去快70年了，我们对于烟雾病的定义和分期分类，到现在为止，仍然没有完全在Suzuki分期/分型的基础上取得应该有的进步。我想，更多像张教授、段教授，我们从事烟雾病的各位同仁，近几年在这方面也应该做出一些努力。 段炼教授：烟雾病肯定有不同的类型，有个性化原因，不同的临床表现和临床结果，所以我们烟雾病治疗也应该有针对性的治疗，一定有规律可循，值得我们一起来好好总结。 按教科书讲，糖尿病病人做外科手术容易感染伤口不愈合，但是我早年做烟雾病合并糖尿病患者，手术后效果不差，甚至会更好。后来成年烟雾病患者吃他汀类药物后血型管呈现效果更好了，按说有动脉硬化倾向，他汀类药物可能会影响其血管再生，但实际上并不是这样等。 另外，烟雾病定义，指南等都是外科医生撰写。到现在为止，是否有一个肯定对烟雾病治疗有效的药物，我们都不知道。但是在外科手术干预之前，烟雾病就存在，并且一直由内科医生在诊治。内科医生所开的药物对病人是否有帮助或帮助多少。我觉得，我们也可以在这些方面进行研究。 嘉宾简介 张东，主任医师，教授，博士研究生导师，北京医院神经外科主任。长期从事神经外科疾病尤其是脑血管疾病和老年脑肿瘤的诊疗，擅长脑动脉瘤、脑血管畸形等出血性疾病、动脉粥样硬化等缺血性脑血管病的外科治疗，颅内外血管搭桥手术治疗烟雾病。主要社会任职为国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员。负责并参与国家自然科学基金项目，“十三五”“十一五”科技攻关等重大科研计划，涵盖医学影像、生物标志物、临床队列建设等多个研究方向。在《Lancet》子刊牵头完成国内首个烟雾病全国范围内的流行病学研究；参与负责十四五子课题：泛血管疾病的早期筛查及识别，探索新型影像及生物标志物并构建泛血管疾病的全景筛查系统，在生物标记物的识别和验证方面研究经验充足；自十三五项目开始，构建全国多中心临床队列，针对烟雾病/烟雾综合征这一病种，申报并获批“中国全生命周期慢性缺血性脑血管病队列”，已累计纳入超1000例的不同地域烟雾病患者，并完成生物样本库的构建。荣获国家科技进步二等奖，中华医学科技奖一等奖，北京市科技进步一等奖、二等奖。 王嵘，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管2病区行政副主任。主要从事颅脑血管病的临床手术治疗与科研工作，如：烟雾病、颅内动脉闭塞、颈内动脉狭窄等疾病。近年以烟雾病为主要发展方向，年烟雾病手术量500余台，手术并发症低至5%。近5年主持国家及省部级课题4项，参与“十三五”国家重大疾病的防控策略、诊疗规范及效果评估研究项目，并负责烟雾病相关分课题研究。目前在研国自然课题2项。发表论文200余篇，其中包括Stroke、JNS、Neurology、CTM、SVN等国际高水平杂志，近五年以第一作者或责任作者发表论文27篇。主持国家级继续教育项目：缺血性脑血管病血管吻合与颈内动脉内膜剥脱术培训班，2017年作为教学负责人，以《显微神经外科血管吻合技术理论与实操》参加国家教育部答辩，获得教育部“全国高校精品课程”。担任人卫社出版国家卫计委“十三五”规范教材《临床疾病概要》（140万字）副主编，《临床疾病概要习题集》主编。任职中国医师协会神经外科分会脑血管病专业委员会委员 段炼 解放军总医院神经外科医学部主任医师，教授，博士生导师，专业技术三级，国务院政府特殊津贴和军队一类岗位津贴获得者，全军神经外科专业委员会副主任委员，中央军委保健委专家，北京神经科学学会付理事长，北京医学会神经外科委员会常委。长期从事脑血管病及脑肿瘤的诊断治疗、临床教学及科研工作。在国内率先系统开展烟雾病的诊断治疗，到目前为止共完成烟雾病颅内外血管重建手术10000余例，并收集了完整的临床资料和生物样本，疗效居世界先进水平。第一或通讯作者发表相关论文166篇，其中发表于《Stroke》等SCI杂志论文共45篇，总影响因子168.277分。承担国家自然基金、北京市首发基金重点项目、后保部重大军事专项、军委科技委重点课题、国家重点研发计划等课题14项，总研究经费2000余万元；主编出版了第一部《烟雾病》中文专著，牵头编写了《烟雾病治疗的中国专家共识》，参编中文教材2部，”烟雾病的基础与临床研究”于2012年获军队医疗成果一等奖；有关“缺血性脑损伤的诊断治疗的研究”2020年再获军队科技进步一等奖；2014年获得新华网首届“中国好医生”称号，获得科普创新奖；2019年获白求恩精神研究会白求恩式好医生奖；2019年获解放军总医院优秀博士生导师奖；连续五年入选《中国名医百强榜》缺血性脑血管病TOP10。荣立三等功三次。 |
